当センターの初診予約は、お電話での予約はもちろん、カルテを作成してご予約いただくことができます。じっくりご記入いただき、安心してご予約・ご来院いただくためのシステムです。
なお、ご入力いただく個人情報は、高度なセキュリティー技術SSLで保護されています。
・予約希望日は、本日を含めて3営業日以降でご希望ください。
・予約日確定以降のキャンセル・変更は、必ず各センターにお電話でご連絡ください。
・既に治療中の患者様のweb上での予約は行っておりません。お電話でご予約ください。
・急病・お急ぎの方は、各センターにお電話でご予約ください。
新宿臨床センター 03-3320-3535
吉祥寺センター 0422-43-8353
・ご記入の上で、ご不明な点は[
お問い合せ
]からお願いします。
Webカルテ
1. 今現在具合の悪いところをお書きください。（主訴）
2. どういう状態のときに症状が悪くなりますか？
3. 今回の症状が以前にもありましたか？
はい（
年
月頃）
いいえ
4. 今回のこの症状を他で診てもらいましたか？
はい（
科）
いいえ
5. 最近かかった病気はありますか？（種類、いつ頃、状態）
6. 嗜好品はありますか？
たばこ
酒
コーヒー
その他
7. 現在服用している薬はありますか？
精神安定剤
鎮痛剤
筋弛緩剤
経口避妊薬
インシュリン
サプリメント（健康補助食品）
その他
8. 家族の健康状態（ご血縁の方）
9. 最近受けた健康診断の結果に異常はありますか？
10. 過去に経験のある事項はありますか？
交通事故
骨折
転落事故
手術
その内容
11. 下記事項のうち過去に経験のあるものには[△]、現在かかっているものには[○]を記入してください。
○
△
麻疹
○
△
腹膜炎
○
△
腎臓病
○
△
頭痛
○
△
下痢
○
△
風疹
○
△
胸膜炎
○
△
膵臓病
○
△
頭重
○
△
便秘
○
△
耳下腺炎
○
△
肋膜炎
○
△
肝臓病
○
△
肩こり
○
△
梅毒
○
△
百日咳
○
△
気管支炎
○
△
胃腸病
○
△
アレルギー
○
△
淋病
○
△
ジフテリア
○
△
喘息
○
△
貧血
○
△
めまい
○
△
記憶量減退
○
△
破傷風
○
△
扁桃腺炎
○
△
高血圧
○
△
不眠症
○
△
思考力減退
○
△
小児マヒ
○
△
副鼻腔炎
○
△
糖尿病
○
△
背部病
○
△
耳鳴り
○
△
結核
○
△
悪性新生物
○
△
婦人科疾患
○
△
腰痛
○
△
坐骨神経痛
○
△
肺炎
○
△
心臓病
○
△
生理痛
○
△
過労
○
△
関節痛
｜
TOP PAGE
｜
自然医療
｜
治療内容
｜
新宿臨床センター
｜
吉祥寺センター
｜
カウンセリング
｜
｜Webカルテ｜
Web健康百選
｜
Dr.中島パブリシティ
｜
ホームケア商品
｜
サイトマップ
｜